孤立性肺结节论文的研究思路
近年来，随着肺部ct检查的普及，肺部的小结节被更多地发现。这些肺结节到底是什么呢？它们是不是肺癌？目前也是医学研究的一个热点课题，而对于病人来说，一旦发现肺结节，一定要遵循医生嘱咐，定期复查，不可掉以轻心。
孤立性的肺结节多数是在无意间发现的，它们通常边界清楚，比肺组织密度高，直径小于或等于3mm，一般的胸部x线片，因为清晰度及组织的重叠等因素很难发现。但是肺部的ct检查则可以做出清晰的判断。
发现肺结节并不等于就患上了肺癌，绝大多数肺结节都是没有问题的
肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，其中直径小于1厘米的称之为小结节、直径小于3毫米的称之为微结节、而大于3厘米的我们称之为肿块。
肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。80%-90%以上的肺结节都是良性的，比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。也就是说，绝大多数的肺结节都是没问题的，但也会有一些恶性的肺结节。需要我们引起足够的重视。
1、根据结节密度。 肺结节通过影像检查可以分为三个类型，分别是实性结节、磨玻璃结节和混合结节。实性结节和磨玻璃结节良性的可能性较高，但也不排除恶性的可能。混合结节的恶性率则可高达60%以上，可能会有分叶、毛刺、扩散至正常肺组织的情况，必须要尽快治疗。
2、根据结节大小。 通常情况下，越大的结节恶变可能性越高，小于5毫米的结节，且没有家族史的人群，一般定期复查即可；大于1厘米的肺结节，恶性率达到20%；大于3厘米的肺结节则极有可能是恶性病变。
1.长期吸烟者 ：烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或有长期被动吸烟的人群。
2. 有肿瘤病史或家族病史者 ：以前得过肿瘤疾病；或有肺癌家族病史者。
3. 有过肺部疾病或受伤者 ：得过肺炎或肺结核的易患肺部结节；或肺部曾受过外伤引起肺部淤血等。
4. 接触有害化学物质者 ：空气污染严重或长期接触有害化学物质的人群易患肺部结节。
温馨提示： 对于病情稳定无症状的小结节，虽然暂时不需要手术，但在观察期间可以采用中医提前介入治疗，充分发挥中医的优势，可以对症消除结节，同时改善体质，防止结节反复生长，并且定期复查，如果观察过程中病灶出现增大趋势，应及时给予治疗，不可大意！
孤立性肺结节严格意义上是一个肺部的影像学概念。孤立性肺结节具体的特点为CT上发现单一孤立的肺部结节，边界清楚、影像不透明、最大直径≤30mm、周围为含气肺组织所包绕，无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现。随着CT在临床的广泛应用，孤立性肺结节的患者越来越多。按照结节的大小分为小结节（＜8mm）、典型孤立性肺结节（8～30mm）。按照肺结节的密度不同，分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节又可分为部分实性结节和纯磨玻璃结节。由于病灶本身较小，多无明显临床症状。少部分肺结核或感染患者，可出现发热、咳嗽、胸痛等症状。孤立性肺结节的处理策略可分为动态观察和手术切除。肺恶性结节如果不能及时治疗，可能出现转移，甚至影响寿命。大多结节可保持稳定，对于出现明显变化或不能除外恶性的结节可采取积极手术治疗，预后多良好。你需要到哪个科室就诊？胸外科、呼吸内科、肿瘤科为什么会得孤立性肺结节？孤立性肺结节的性质多样，出现孤立性肺结节表现的疾病种类很多，原因各不相同。 感染性结节，多与病原体感染有关，如结核分枝杆菌、真菌、细菌等。 对于肺恶性肿瘤，危险因素包括吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、铬、镍、石棉、煤炼焦过程、氡、电离辐射等）、饮食因素、遗传易感性、基因变异等。 其他大部分孤立性肺结节原因并不明确。查看详情 怎么知道得了孤立性肺结节？孤立性肺结节较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，一般患者多无明显症状。部分患者可出现轻微症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等。 若为肺部感染或结核所致的孤立性肺结节，可能出现相应感染或结核症状。 多数人为体检发现。查看详情 需要做哪些检查来确诊孤立性肺结节？孤立性肺结节通过实验室检查（血常规、肿瘤标志物、结核γ干扰素释放试验等）、影像学检查（CT、MRI、PET-CT）、气管镜检查、组织病理学检查来确诊。 实验室检查 实验室检查对肺结节的诊断有辅助作用。 对于结核、肺炎、肺恶性肿瘤可有一些实验室检查阳性结果提供一个诊断的方向。 影像学检查 影像学检查在孤立性肺结节的诊断中具有重要意义。 影像学检查多以胸部CT或胸部增强CT为主，可以显示病灶的局部影像特征，为后续的处理提供依据。 头颅MRI、全身骨显像、腹部超声在评价肺恶性肿瘤有无远处转移中有重要作用。 PET-CT检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。现在临床上已得到广泛应用。 气管镜检查 观察气管和支气管中的病变，并取得病理证据（包括在直视下钳取、刷检、肺泡灌洗、经气管的针刺活检）。 对于怀疑肺癌患者，对制定手术切除范围、方式有重要意义。 对于孤立性肺结节患者可能多无阳性发现。 组织病理学检查 病理诊断为诊断肺结节的金标准。 病理诊断的标本可通过多种渠道获得，如气管镜活检、经皮的病灶穿刺活检、经手术的取材等。查看详情 医生是怎么诊断孤立性肺结节的？发现可疑结节后可以采取的措施必定是CT、PET、CT引导下细针穿刺活检、手术或观察随访这五者之一或不同措施的组合。 诊断重点在于评估孤立性肺结节是良性还是恶性。评估方法包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物方法，并参考临床肺癌概率数据。查看详情 孤立性肺结节需要和哪些疾病区别？孤立性肺结节本身并不是一个肯定的诊断。 孤立性肺结节主要是针对肺结节本身的鉴别诊断。 对于孤立性肺结节的鉴别主要围绕肺癌、肺结核、炎性假瘤、肺部良性肿瘤等常见疾病展开。 通过影像学检查、组织病理学检查可进行诊断和鉴别诊断。查看详情 怎么治疗孤立性肺结节？对于孤立性肺结节主要根据肺癌危险因素、结节大小、实性成分、随访后的变化等因素采取不同的处理策略。 对于分为＞8～30 mm、≤ 8 mm 的孤立性实性肺结节推荐按照不同的评估处理策略进行。 单个不明原因结节直径＞8 mm 者，建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率，一般倾向于积极处理。 对于单个实性结节直径≤ 8 mm ，根据其肺癌相关风险和大小，进行不同时间的随访。 对于磨玻璃结节小于10 mm 者，可根据不同大小进行定期随访；如果直径超过 10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。 需注意的是，纯磨玻璃结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术；如果结节增大（尤其是直径＞10 mm）或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除。 对于混合密度结节，除评估其病灶大小外，了解其内部实性成分的比例更加重要。混合密度结节≤ 8 mm 者，建议在不同时间进行 CT 随访 ；＞8 mm 者建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。查看详情 孤立性肺结节有哪些危害？不同类型的结节可能存在不同的危害。 肺结核、肺部感染等可能造成局部器官功能受损或导致其他部位感染。 肺恶性结节如果不能及时治疗，可能出现转移，甚至影响寿命。查看详情 治疗后的效果怎么样？早期及时诊断、合理治疗孤立性肺结节中的肺部微小肺癌，是提高患者生存、改善预后的关键。怎么预防孤立性肺结节？肺孤立性结节为笼统的概念，并无有效的预防措施。 针对感染性结节患者，加强锻炼，提高免疫力、避免接触病原体可能起到预防的作用。 对于肺癌等恶性结节患者，戒烟、避免污染环境等措施，可避免危险因素的影响，有一定预防作用。查看详情 参考文献[1]. 陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.第9版.北京：人民卫生出版社,2018. [2]. 石远凯.中华医学百科全书：肿瘤学（五).北京：中国协和医科大学出版社,2017. [3]. 胡盛寿,王俊.外科学：胸心外科分册.北京：人民卫生出版社,2015. [4]. 吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学：上册.第4版.北京：人民卫生出版社,2017.查看详情 以上内容仅供参考，具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有，未经许可不得转载。了解症状结节结节是可触及的局限性圆形、椭圆形或不规则形的实质性皮肤损害。结节的形成可以是炎症性或非炎症性，可累及表皮、真皮或皮下组织，大小不一，小至粟粒，大如樱桃或更大，互相融合
发病原因病因：尚不清楚。曾对感染因素（如细菌、病毒、支原体、真菌类等）进行观察，未获确切结论。对遗传因素也进行过研究，未能证实。近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50%，因此提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点。现多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在某种（某些）致结节病抗原的刺激下，肺泡内巨噬细胞（Am）和T4细胞被激活。被激活的Am释放白细胞介素-1（IL-1），IL-1是一种很强的淋巴因子，能激发淋巴细胞释放IL-2，使T4细胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴细胞活化，释放免疫球蛋白，自身抗体的功能亢进。被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞移行抑制因子。单核细胞趋化因子使周围血中的单核细胞源源不断地向肺泡间质聚集，结节病时其肺泡内浓度约为血液的25倍。在许多未知的抗原及介质的作用下，T淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞等浸润在肺泡内，形成结节病早期阶段---肺泡炎阶段。随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐渐形成典型的非干酪性结节病肉芽肿。后期，巨噬细胞释放的纤维连结素（fibronectin，Fn)能吸引大量的成纤维细胞（Fb)，并使其和细胞外基质粘附，加上巨噬细胞所分泌的成纤维细胞生长因子（growth factor of fibroblasts，GFF)，促使成纤维细胞数增加；与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，而导致肺的广泛纤维化。
肺结节新药研究进展论文
尽我所知所解，无偿提供于你，就为了你能正确面对肺结节而不被忽悠！
前言： 肺结节的发现是越来越多，这主要拜高分辨率的CT普及所致，也可能与空气污染、生活节奏、不良生活方式、精神压力、遗传易感性等诸多综合因素有关。但因为目前的肺癌治疗指南滞后于临床，又因大医院过度扩张与绩效考核等制度设计的不合理，过度检查与过度治疗泛滥，在肺结节诊断与治疗领域乱象明显。从临床来看，以磨玻璃为表现的肺癌与传统肺癌有着明显不同的生物学行为，对它们的处理若参照传统肺癌的观点可能会带来偏差，不利于肺结节患者。本文从个人临床经验与多年致力观察总结肺结节诊断与治疗的角度出发，尝试做一个相对全面的总结，供广大肺结节病友就诊时参考，也供同道交流，目前是想为肺结节诊治尽点绵薄之力。本文只述纯磨玻璃结节。
（一）概念
肺磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。
（二）病因
官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。但真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是 肺磨玻璃结节的来源 （孙希文教授） ，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、 汽车 尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！
（三）病理
先来看一张图，这是总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性生长及乳头状或微乳头状生长）：
非典型腺瘤样增生（AAH）
病理特点： 通常 cm（不绝对的） ，可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；
注意 ：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分
可以理解为 ：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。
原位腺癌（AIS）
病理特点 ：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小 2cm，生长慢； 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 10mm； 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变
可以理解为 ：已经是肺癌了，见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。
微浸润性腺癌（MIA）
病理特点 ：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（ 3cm），任何一个病灶浸润的最大直径 cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一 5mm的实性区。
可以理解为 ：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；切除后几乎不会复发或转移。
浸润性腺癌（IAC）
病理特点 ：肿瘤浸润灶最大直径 。分为：1、贴壁状生长为主的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达90%；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。
可以理解为 ：我们平常或以前所说的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。
需要注意的是：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于浸润前病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。
（四）临床表现
肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。
（五）辅助检查
对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。
此外需要注意的是：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供。
普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。
血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。
（六）良恶性的判断
磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：
总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同。
（七）随访策略
目前最不统一，最乱的就是纯磨玻璃结节为表现的肺癌了，有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。既然纯磨玻璃表现的都是早期肺癌，而且临床从来都没有碰到过有转移的，那么随访观察肯定是安全的。所以：
1、 1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，进展了切可能就得肺叶，所以要早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的，而目前的指南亚肺叶切除的首要条件是小于2厘米，所以建议发现即可切。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶（这与指南不符合，但临床来看，效果没有区别的，因为纯磨从未发现转移）。汇总一下，就是下面这张表格的意见：
2、 随访进展的纯磨玻璃结节，密度的增加或出现实性成份需立即干预，而仅范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。
3、 多发磨玻璃结节的干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那得处理，而且优选楔切或肺段切除。真的如果实在太多，那只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。
（八）手术治疗
我们先来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐：
文中说“解剖性肺切除仍是标准术式，且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已经经过随访持续存在，无法除外肿瘤，行了肺叶切除也不能说错。这正是导致目前肺磨玻璃结节病理上是早期肺癌时乱象丛生的根本所在。如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。但我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。但在我们医院组，均单孔胸腔镜下手术时，目前楔形切除手术大致5-10分钟、肺段切除小时左右、肺叶切除小时左右，如果显露不好或淋巴结比较难分可能会有所增加，若解剖发育非常好，可能会更短时间。手术费用则楔切约2万左右，肺段约万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选，而且风险楔切几乎没什么大的风险。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？)
（九）术后辅助治疗问题
当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。
如果是浸润性腺癌，纯磨玻璃结节基本上只可能是贴壁生长型的浸润性腺癌。传统肺癌的术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。
所以磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效：
目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效？
（十）关于多原发癌问题
近几年碰到的病例，特别是肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌，多原发的比例非常高，包括同时性的，也包括异时性的。它们的生物学行为与传统意义的肺癌明显不同。业内称之为懒癌，也就是说发展非常缓慢，5年生存率甚至不用干预都基本能达95%以上（没查文献，自己随便估的），如果及时干预，预后明显好于传统肺癌。
现在的指南中针对多原发癌的表述，只是总纲，是原则上的表达，真到具体病例上如何操作对待，变数过大。比如：主病灶如何确定？是按密度，还是按大小？怎样的主病灶需要处理干预？次病灶1处、2处与N处有没有区别？主病灶处理后，次病灶该如何？建议随访，但若进展如何？肺功能好的病人是否再手术，肺功能差的是化疗，还是靶向治疗，抑或免疫治疗？主病灶确定为肺癌后，有没有必要通过基因检测确定有无靶点，针对次病灶的靶向与免疫用药是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相应治疗是否有意义或有价值……
多发实性或多发混合磨玻璃的按传统意见处理便可。我们在本文中要讨论的多原发磨玻璃结节都是纯磨，这是最乱的领域。我的考虑是：
1、 主病灶在1厘米以上：
2、所有病灶都在亚厘米大小：
此时若个别为8、9毫米，另一些5-7毫米，还有一些更小的5毫米以下，那么我们不能认为最大的就是主病灶，并没有到应该处理干预的阶段（对于多原发癌来说）。个人意见这种情况下进行手术切除较大的结节，甚至做肺段或肺叶切除（为求同时切除与所谓主病灶在同叶的其他结节）并没有临床价值，因为它仍有许多稍小的纯磨玻璃结了，反正仍得随访，仍担心事，仍有可能进展。而不切它，它也是极缓慢进展或不进展，手术没有达到控制疾病、治愈疾病的目的，却经历创伤，损失肺功能。
（十一）磨玻璃肺癌术后的随访问题
我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以肺段切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访：
看见了吗？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以我的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。
中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！制定专门针对肺磨玻璃结节的国内治疗指南，刻不容缓！
# 健康 守护者#
论文关键词： 结核病;化学治疗;药物
抗结核药物是结核病化学治疗(简称化疗)的基础，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素(SM)。它发现于20世纪40年代，当时单用SM治疗肺结核2～3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸(PAS)被应用于临床后发现，SM加PAS的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性[1]。发明异烟 肼 (INH)后，有人单用INH和联用INH PAS或SM进行对比治疗试验，再一次证明了联合用药的优势[2]。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案，即SM INH PAS，疗程18个月～2年，并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇(EMB)或氨硫 脲 (TB1)，俗称“老三化”[3]。70年代随着利福平(RFP)在临床上的应用以及对吡 嗪 酰胺(PZA)的重新认识，在经过大量的实验后，短程化疗成为结核病治疗的最大热点，并取得了令人瞩目的成就[4，5]。当人类迈入2000年的今天，抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟 喹 诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。
一、利福霉素类
在结核病的化疗史上，利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现，世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮，相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但杀菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。
1.利福布丁(rifabutin，RFB，RBU)：RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的(< μg/ml)，而对RFP耐药菌株的MIC明显增高(～ μg/ml)。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药;这么宽的MIC范围，又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高达31%。在MIC< μg/ml的结核分支杆菌株，或许可把RBU考虑为中度敏感[6]。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。
RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP[7]，可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明，RBU口服剂量300 mg 4 h后的峰值浓度仅为 μg/ml，比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因，可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关，前者只有12%～20%，后者仅为RFP的25%。
临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明，在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中，RBU和RFP的效果几乎相等[8]。但已有研究表明，RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。
2.苯并恶 嗪 利福霉素-1648(KRM-1648)：苯并恶 嗪 利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基 哌 嗪 ，为苯并恶 嗪 利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16～32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示：单剂KRM-1648 3 mg/kg的疗效明显优于RFP 10 mg/kg，与HE联用亦比RFP HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题，但纲谷良一[9]认为：由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用，即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。
最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明，KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病(MDR-TB)无效[10]。
3. 利福喷丁(rifapentine， DL473， RPE， RPT)：RPT又名环戊基 哌 嗪 利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先报道，我国紧跟其后于1977年就已着手研制，并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物，据Arioli等[11]报告，其试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃肠道吸收良好，并迅速分布到全身组织中，以肝脏为最高，其次为肾、脾、肺及心脏，在脑组织中也有分布。人口服后4 h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%～99%，因此组织停留时间长，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍，是一种高效、长效抗结核药物。
我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究，每周顿服或每周2次服用RPT 500～600 mg，疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比，疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效[12]。由于RPT可以每周只给药1～2次，全疗程总药量减少，便于督导，也易为病家所接受。
二、氟 喹 诺酮类(FQ)
第三代氟 喹 诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌(鸟胞分支杆菌复合群除外)亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟 喹 诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。
氟 喹 诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟 喹 诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。
1.氧氟沙星(ofloxacin， OFLX)：OFLX对结核分支杆菌的MIC约～2 μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为1～2 μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势，在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无 拮 抗作用，可能为相加作用[13]。
OFLX的临床应用已有若干报道，尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用，但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起，常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人[8]。
我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核，获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400 mg 2次/日。有人对22例单用OFLX 300 mg/d或800 mg/d治疗，持续9个月到1年，所有病人耐受良好，并显示较大的剂量效果较好[6]。多次用药后，血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用，有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800 mg/d，我院选择的经验剂量为300 mg 2次/日。
2.环丙沙星(ciprofloxacin，CPLX， CIP)：CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有 拮 抗作用，所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差，生物利用度只有50%～70%，体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐药结核病。
3.左氟沙星(levofloxacin， DR-3355， S-OFLX， LVFX)：1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。在7H11培养基中，LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为 μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为～1 μg/ml(MBC1 μg/ml，)，比OFLX强1倍。与OFLX一样，LVFX亦好聚集于巨噬细胞内，其MIC为 μg/ml(MBC是2 μg/ml)，抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异，可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关[14]。
LVFX口服吸收迅速，服药后1 h血药浓度达 μg/ml，达峰时间(±) h。服用LVFX 4 h后痰中药物浓度平均 μg/ml，高于同期平均血液药物浓度 μg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且，该药的副反应发生率只有。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用[15]，使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。
4.司氟沙星 (sparfloxacin， AT-4140， SPFX) 与洛美沙星(lomefloxacin， LMLX)：SPFX是现行氟 喹 诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为 μg/ml，MBC μg/ml，较OFLX和CIP强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX 50 mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病，临床上为达到最佳治疗结核的效果，宜采用400 mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限，单次口服200 mg后脑脊液中的药物浓度分别低于或 mg/L。
LMLX对结核分支杆菌亦具有活性，但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400 mg 2次/日，如治疗超过一个月的患者可改为400 mg 1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比，3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。
SPFX与LMLX和氟罗沙星(fleroxacin)一样，因光毒性，使其在临床上的应用受到一定限制。
5. 莫西沙星(moxifloxacin， MXFX， Bay12-8039)：MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性，属第三代 喹 诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为 mg/L，虽体外活性大致与SPFX和克林沙星(clinafloxacin)相当;体内如在鼠实验结核中，克林沙星无活性，而MXFX的杀菌力较SPFX更高[16]。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。
尽管上述氟 喹 诺酮类药物具有较好的抗结核作用，但无论如何也不能和RFP相提并论[17]。由于氟 喹 诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育，对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论，原则上暂不考虑用于这二类人群。
三、吡 嗪 酰胺
PZA是一种传统的抗结核药物，后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison[18]的新推论，虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外，但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降，部分细菌生长受抑制，此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的，可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡 嗪 酸类衍化物[20]。
四、氨基糖苷类
1.阿米卡星(amikacin，AMK)：卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗，已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药，对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8 μg/ml。肌注 mg/kg(相当于 g/50 kg)，1 h后平均血的峰浓度(Cmax)为21 μg/ml。美国胸科学会(ATS)介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15 mg/kg[6] ，并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。
尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在条件许可的情况下，应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度，推荐峰浓度(静脉注射30 min后，肌肉注射60 min后)为35～45 μg/ml，可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时，需慎用，因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。
2.巴龙霉素(paromomycin)：巴龙霉素是从链霉菌(streptomyces rimosus)的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，有研究认为它具有抗结核作用[19]。Bates[20]则将其作为一种新的抗结核药物，并用于MDR-TB。
五、多肽类，结核放线菌素-N(tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM)
结核放线菌素-N的'抗结核作用相当于卡那霉素的1/2，它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效，可用于复治方案。常用剂量为1 g/d，肌肉注射，疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明，密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N 1 g/d 14个月，未观察到明显的药物副反应。
六、氨硫 脲 衍生物
较引人注目的是2-乙酰 喹 啉 N4吡咯烷氨硫 脲 ，MIC为 μg/ml，优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫 脲 衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用，MIC范围在～ μg/ml之间，其中以乙 烯 基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。
七、吩 嗪 类
这是一类用于麻风病的药物，近年来也开始试用于耐药结核病，其中对氯法齐明(氯苯吩 嗪 ， clofazimine， CFM， B663)的研究最多[21]。CFM是一种吩 嗪 染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为～ μg/ml。一般起始剂量为200～300 mg/d，当组织饱和(皮肤染色)时减为100 mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分，已经超出了单纯化疗的范畴[22]。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害，应予以高度重视[23]。
有人报道，在11个吩 嗪 类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM(MIC90≤ μg/ml)，其中以B4157最强(MIC90为 μg/ml)，但仍在进一步研究之中[21]。
八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂
结核分支杆菌也产生β内酰胺酶，但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长，而是通过抑制β内酰胺，使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏[24]。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时，能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨 苄 西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂[25]。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32 mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11 mg/L，效果增加了2～7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸(奥格孟汀，augmentin)，氨 苄 西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸(特美汀，timentin)[26]。值得注意的是，氨 苄 西林加丙磺舒远远高于氨 苄 西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨 苄 西林口服 g后的血清峰值为18～22 mg/L，加用1 g丙磺舒后可上升至25～35 mg/L。
由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透 哺 乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果[27]。目前，这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。
九、新大环内酯类
本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素(roxithromycin， RXM， RU-28965)，与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素(克拉霉素，clarithromycin， CAM， A-56268)和阿齐霉素(azithromycin， AZM， CP-62933)，主要用于非结核分支杆菌病的治疗[28]。
十、硝基咪 唑 类
近年来的研究认为，5-硝基咪 唑 衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性，体外抗结核分支杆菌活性优于SM，可与INH和RFP相比拟，对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为～ μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为 mg/kg，而INH和RFP的半数有效量分别为(～)和(～) mg/kg。其疗效与剂量显著相关，20、40、80 mg/kg的生存时间分别为(±) d、(±) d和(±) d。但是，5-硝基咪 唑 衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。
十一、吩噻 嗪 类
吩噻 嗪 类中的氯丙 嗪 在早期的文献中报告能改善临床结核病，其浓度为～ μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌，并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用，该类药物中的 哌 嗪 衍生物三氟拉 嗪 (triluoperazine)，也有与之相类似的效果。
十二、复合制剂
抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两药复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性;另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。
在众多复合剂中，力排肺疾(Dipasic)是最为成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来，国内已开始自行生产这类制剂，如结核清、百生 肼 、力康结核片和力克肺疾等。
力排肺疾的临床应用有两大趋势，一是用于耐药结核病，二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性;再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。
其它复合剂型还有卫肺特(Rifater，HRZ)和卫肺宁(Rifinah，HR)，这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。
已有的研究结果表明：使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87%，高于单剂联合的78%;副作用前者为，低于后者的，但也有副作用以前者为高的报道;使用上复合剂较单剂联合更方便，有助于提高病人的可接受性[29]。
以上虽罗列了数大类药物在抗结核研究方面的进展，但应该认识到这些只不过是抗结核药物研究重新开始的序幕。因开发一种新的抗结核药物既需要财力和时间，还要评估其在试管和临床试用的效果，并非易事。从前一段时间看，由于发达国家的结核病疫情已经下降，而且认为已经有了有效的抗结核药物，而发展中国家无能力购置昂贵的药物，这些都是为什么尚无治疗结核病新药问世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的结核病发病率增加和耐多药结核分支杆菌的出现，以及预料今后耐RFP菌株的发生率将会增高，所以导致急需迅速开发新的抗结核药物。抗结核新药的研究，在美国、欧洲和亚洲的实验室，已经从过去10年基本静止状态发展到一个活力相当大的时期。虽然Hansen疾病研究实验室筛选了可能用于抗结核的近5 000种化合物，但还没有发现高质量的化合物，而且该项目的因素评估工作还需要数年之久。何况即使在实验室初步证实有效的药物，用于人体是否有效和足够安全，尚待揭示，可谓任重道远。抗结核药物研究除直接开发新药外，还要认识到随着靶向释药系统的发展，利用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择作用于靶位，增加药物在病变局部或细胞内的浓度，以改进疗效。文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果。有人以携有吞噬刺激素(tuftsin)的RFP脂质体治疗实验鼠结核病，每周2次，共2周，使小鼠肺脏活菌数下降的效果比游离RFP至少强2 000倍，其疗效非同一般。目前脂质体虽尚无制剂上市供临床应用，但为今后提高难治性结核病的疗效、降低副反应，提供了令人鼓舞的前景。由此来看，未来结核病化疗的研究重点将仍在于寻找更为高效的杀菌剂或(和)灭菌剂，进而减少服药数量和服药次数、缩短化疗疗程、提高病人的依从性。
论文研究立项工作思路
在研究思路中，最重要的就是研究方法了，所以这里整理了几个常用的研究方法，以供参考：1、归纳方法与演绎方法归纳就是从个别事实中概括出一般性的结论原理；演绎则是从一般性原理、概念引出个别结论。归纳是从个别到一般的方法；演绎是从一般到个别的方法。门捷列夫使用归纳法，在人们认识大量个别元素的基础上，概括出了化学元素周期律。后来他又从元素周期律预言当时尚未发现的若干个元素的化学性质，使用的就是演绎法。2、分析方法与综合方法分析就是把客观对象的整体分为各个部分、方面、特征和因素而加以认识。它是把整体分为部分，把复杂的事物分解为简单的要素分别加以研究的一种思维方法。分析是达到对事物本质认识的一个必经步骤和必要手段。分析的任务不仅仅是把整体分解为它的组成部分，而且更重要的是透过现象，抓住本质，通过偶然性把握必然性。3、比较分析法比较分析法又称类推或类比法。它是对事物或者问题进行区分，以认识其差别、特点和本质的一种辩证逻辑方法。在资料不多，还不足以进行归纳和演绎推理时，比较分析法更具有价值。康德说：“每当理智缺乏可靠论证的思路时，类比这个方法往往能指引我们前进。”4、观察法观察法是指研究者根据一定的研究目的、研究提纲或观察表，用自己的感官和辅助工具去直接观察被研究对象，从而获得资料的一种方法。科学的观察具有目的性和计划性、系统性和可重复性。5、文献研究法文献研究法是根据一定的研究目的或课题，通过调查文献来获得资料，从而全面地、正确地了解掌握所要研究问题的一种方法。文献研究法被广泛用于各种学科研究中。
论文研究思路和方法范文如下：
范文一：
本文以上市公司关联方交易作为研究对象，结合前人的相关研究，重点分析关联方交易及其信息披露存在的弊端。首先，分析关联方交易的必要性、关联方交易的利弊。其次，分析关联方交易信息披露的必要性以及信息披露中存在的主要问题。然后，通过案例分析论证关联方交易中存在的问题。最后，提出解决方案。
范文二：
本课题研究有目的、有计划严格按照调查筛选—_课题论证——制订方案实践研究一交流总结——申请结题的程序进行。先对中学班主任沟通现状作全面了解，明确研究的内容、方法和步骤；再组织本课题组教师学习课题研究的内容、任务和具体的操作研究步骤。
通过一系列的应用研究活动，了解非暴力沟通的发展历史与特征，建立起中学班主任语言暴力消减路径体系，依托长沙市德育名师工作室及相关课题实验研究中学班主任专业交流平台，完成中学班主任非暴力沟通评价体系，以此推动非暴力沟通的应用与发展。
范文三：
设计方法有很多种比如实例分析法、十字坐标法、调查分析法、头脑风暴法、希望点例举法、仿生学法、类比法、逆向思维法，缩小扩大法、缺点列举法，图表列举法，但所选择的课题在进行设计的时候不可能只用到一种设计方法。
可以说明在设计的某—阶段主要采用什么设计方法。我们在应用各种方法时，—定要严格按照方法的要求，不能凭经验、常识去做。比如，我们要进行市场调查时，应明确制定调查表，明确如何进行分析包括综合分析和设计分析。
肺结节检测论文
很多人体检的时候发现自己被检测出肺结节，这个肺结节到底是什么？会不会癌变呢？
检测出肺结节的项目一般为CT扫描，随着人工智能辅助薄层低剂量螺旋CT在肺部体检中的广泛应用，肺结节的检出率也逐年增高。但请大家放心，一般检测出结节来，超过90%为良性，也就是说检测出肺结节并不意味着得了不治之症。
肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则病灶，造成肺结节的主要原因包括很多，比如吸烟、空气污染、细菌真菌感染、结核球、硬化性血管瘤等。
一般应以结节的大小、形状和密度等多方面进行判断。
如果体检上的是2~4毫米的微小结节，一般不用太过担心；
4~7毫米之间的肺结节，癌变的几率也仅有1%；
如果结节的直径在8毫米~2厘米，恶性概率约为15%。
如果直径超过2厘米，大概75%为肺癌。
除了直径外，还要看肺结节的密度以及边缘，边缘光滑、锐利的为良性病变，边界不清、轮廓不规则、分叶、毛刺边缘等多位恶性结节。
以国际公认的肺结节随访指南规定，实性结节6毫米以下不用在意，6~8毫米每半年做一次 CT，如果两年无法变化则没啥大事儿；8毫米以上每三个月做一次CT。
亚实性结节随访要做得勤一些，6毫米以下的结节半年随访一次；6毫米以上的结节半年随访一次，至少持续关注五年。部分实性结节，建议3个月查一次。
智能医疗有很多的发展方向，例如医学影像处理、诊断预测、疾病控制、 健康 管理、康复机器人、语音识别病历电子化等。当前人工智能技术新的发力点中的医学图像在疾病的预测和自动化诊断方面有非常大的意义，本篇即针对医学影像中的病例分析，降噪，分割，检索等领域来介绍一些常用的数据集。
病例分析数据集
ABIDE
发布于2013年，这是一个对自闭症内在大脑结构的大规模评估数据集，包括539名患有ASD和573名正常个体的功能MRI图像。
OASIS
OASIS，全称为Open Access Series of Imaging Studies，已经发布了第3代版本，第一次发布于2007年，是一项旨在使科学界免费提供大脑核磁共振数据集的项目。它有两个数据集可用，下面是第1版的主要内容。
(1) 横截面数据集：年轻，中老年，非痴呆和痴呆老年人的横断面MRI数据。该组由416名年龄在18岁至96岁的受试者组成的横截面数据库组成。对于每位受试者，单独获得3或4个单独的T1加权MRI扫描包括扫描会话。受试者都是右撇子，包括男性和女性。100名60岁以上的受试者已经临床诊断为轻度至中度阿尔茨海默病。
(2) 纵向集数据集：非痴呆和痴呆老年人的纵向磁共振成像数据。该集合包括150名年龄在60至96岁的受试者的纵向集合。每位受试者在两次或多次访视中进行扫描，间隔至少一年，总共进行373次成像。对于每个受试者，包括在单次扫描期间获得的3或4次单独的T1加权MRI扫描。受试者都是右撇子，包括男性和女性。在整个研究中，72名受试者被描述为未被证实。包括的受试者中有64人在初次就诊时表现为痴呆症，并在随后的扫描中仍然如此，其中包括51名轻度至中度阿尔茨海默病患者。另外14名受试者在初次就诊时表现为未衰退，随后在随后的访视中表现为痴呆症。
DDSM
发布于2000年，这是一个用于筛选乳腺摄影的数字数据库，是乳腺摄影图像分析研究社区使用的资源。该项目的主要支持来自美国陆军医学研究和装备司令部的乳腺癌研究计划。DDSM项目是由马萨诸塞州综合医院（D. Kopans，R. Moore），南佛罗里达大学（K. Bowyer）和桑迪亚国家实验室（P. Kegelmeyer）共同参与的合作项目。数据库的主要目的是促进计算机算法开发方面的良好研究，以帮助筛选。数据库的次要目的可能包括开发算法以帮助诊断和开发教学或培训辅助工具。该数据库包含约2,500项研究。每项研究包括每个乳房的两幅图像，以及一些相关的患者信息（研究时间，ACR乳房密度评分，异常微妙评级，异常ACR关键字描述）和图像信息（扫描仪，空间分辨率等）。包含可疑区域的图像具有关于可疑区域的位置和类型的像素级“地面真实”信息。
MIAS
MIAS全称为MiniMammographic Database，是乳腺图像数据库。
乳腺MG数据（Breast Mammography）有个专门的database，可以查看很多数据集，链接地址为：
MURA
发布于2018年2月，吴恩达团队开源了 MURA 数据库，MURA 是目前最大的 X 光片数据库之一。该数据库中包含了源自14982项病例的40895张肌肉骨骼X光片。1万多项病例里有9067例正常的上级肌肉骨骼和5915例上肢异常肌肉骨骼的X光片，部位包括肩部、肱骨、手肘、前臂、手腕、手掌和手指。每个病例包含一个或多个图像，均由放射科医师手动标记。全球有超过17亿人都有肌肉骨骼性的疾病，因此训练这个数据集，并基于深度学习检测骨骼疾病，进行自动异常定位，通过组织器官的X光片来确定机体的 健康 状况，进而对患者的病情进行诊断，可以帮助缓解放射科医生的疲劳。
参考2018年论文：MURA: Large Dataset for Abnormality Detection in Musculoskeletal Radiographs.
ChestX-ray14
参考论文：
CheXNet: Radiologist-Level Pneumonia Detection on Chest X-Rays with Deep Learning
ChestX-ray14 是由NIH研究院提供的，其中包含了30,805名患者的112,120个单独标注的14种不同肺部疾病（肺不张、变实、浸润、气胸、水肿、肺气肿、纤维变性、积液、肺炎、胸膜增厚、心脏肥大、结节、肿块和疝气）的正面胸部 X 光片。研究人员对数据采用NLP方法对图像进行标注。利用深度学习的技术早期发现并识别胸透照片中肺炎等疾病对增加患者恢复和生存的最佳机会至关重要。
LIDC-IDRI
LIDC-IDRI数据集是由美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)发起收集的，目的是为了研究高危人群早期肺结节检测。该数据集中，共收录了1018个研究实例。对于每个实例中的图像，都由4位经验丰富的胸部放射科医师进行两阶段的诊断标注。该数据集由胸部医学图像文件(如CT、X光片)和对应的诊断结果病变标注组成。
LUNA16
发布于2016年，是肺部肿瘤检测最常用的数据集之一，它包含888个CT图像，1084个肿瘤，图像质量和肿瘤大小的范围比较理想。数据分为10个subsets，subset包含89/88个CT scan。
LUNA16的CT图像取自LIDC/IDRI数据集，选取了三个以上放射科医师意见一致的annotation，并且去掉了小于3mm的肿瘤，所以数据集里不含有小于3mm的肿瘤，便于训练。
NSCLC
发布于2018年，来自斯坦福大学。数据集来自211名受试者的非小细胞肺癌（NSCLC）队列的独特放射基因组数据集。该数据集包括计算机断层扫描（CT），正电子发射断层扫描（PET）/ CT图像。创建该数据集是为了便于发现基因组和医学图像特征之间的基础关系，以及预测医学图像生物标记的开发和评估。
DeepLesion
DeepLesion由美国国立卫生研究院临床中心（NIHCC）的团队开发，是迄今规模最大的多类别、病灶级别标注临床医疗CT图像开放数据集。在该数据库中图像包括多种病变类型，目前包括4427个患者的32,735 张CT图像及病变信息，同时也包括肾脏病变，骨病变，肺结节和淋巴结肿大。DeepLesion多类别病变数据集可以用来开发自动化放射诊断的CADx系统。
ADNI
ANDI涉及到的数据集包括如下几部分Clinical Data（临床数据）、MR Image Data（磁共振成像）、Standardized MRI Data Sets、PET Image Data（正电子发射计算机断层扫描）、Gennetic Data（遗传数据）、Biospecimen Data（生物样本数据）。
医学降噪数据集
BrainWeb数据集
发布于1997年，这是一个仿真数据集，用于医学图像降噪。研究者可以截取不同断层的正常脑部仿真图像，包括T1，T2，PD3种断层，设置断层的厚度，叠加高斯噪声或者医学图像中常见的莱斯噪声，最终会得到181×217大小的噪声图像。
医学分割数据集
DRIVE数据集
发布于2003年，这是一个用于血管分割的数字视网膜图像数据集，它由40张照片组成，其中7张显示出轻度早期糖尿病视网膜病变迹象。
SCR数据集
发布于2000年，胸部X光片的分割，胸部X光片中解剖结构的自动分割对于这些图像中的计算机辅助诊断非常重要。SCR数据库的建立是为了便于比较研究肺野，心脏和锁骨在标准的后胸前X线片上的分割。
本着合作科学进步的精神，我们可以自由共享SCR数据库，并致力于在这些分割任务上维护各种算法结果的公共存储库。在这些页面上，可以在下载数据库和上载结果时找到说明，并且可以检查各种方法的基准结果。
医学图像分析benchmark
在网址提供了时间跨度超过10年的医学图像资料。
Ardiac MRI
ardiac MRI 是心脏病患者心房医疗影像数据，以及其左心室的心内膜和外膜的图像标注。包括33位患者案例，每个受试者的序列由沿着长的20帧和8-15个切片组成，共7980张图像。
NIH
发布于2017年，这是一个胸部X射线数据集，包含30,805个患者，14个疾病图像标签（其中每个图像可以具有多个标签），112,820个正面X射线图像，标签是使用自然语言处理从相关的放射学报告中自动提取。十四种常见的胸部病变包括肺不张，巩固，浸润，气胸，水肿，肺气肿，纤维化，积液，肺炎，胸膜增厚，心脏扩大，结节，肿块和疝。由于许多原因，原始放射学报告（与这些胸部X射线研究相关）并不是公开分享的。所以文本挖掘的疾病标签预计准确度 > 90％，这个数据集适合做半监督的学习。
List of Open Access
在List of Open Access Medical Imaging Datasets网站上可以看到更多的相关方向的数据集。
VISCERAL
VISCERAL 是Visual Concept Extraction Challenge in Radiology的缩写，是放射学中的视觉概念提取挑战赛。他们提供几种不同成像模式（例如CT和MR）的几种解剖结构（例如肾，肺，膀胱等）的放射学数据以及一个云计算实例。
Grand Challenges
提供了医学图像分析领域内所有挑战的概述，下面举的例子是2019年的医学图像方面将要举办的竞赛。
Dream Challenges
这个挑战赛中包括有数字乳腺摄影梦想挑战；ICGC-TCGA DREAM体细胞突变称为RNA挑战（SMC-RNA）等等。
最后提供给对医学影像处理感兴趣的童鞋一个超级赞的github链接如下：
这是Github上哈佛 beamandrew机器学习和医学影像研究者贡献的数据集，包括了医学影像数据、竞赛数据、来自电子 健康 记录的数据、医疗数据、UCI数据集、生物医学文献等。
论文的研究思路和结构
论文的研究思路怎么写
无论在学习或是工作中，大家对论文都再熟悉不过了吧，论文是我们对某个问题进行深入研究的文章。那么你知道一篇好的论文该怎么写吗？下面是我整理的论文的研究思路怎么写，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
一、提出问题（是什么？）包括对问题的概念界定、问题研究的重要性或意义的解释。
二、分析问题（为什么？）概括研究对象或问题的现状、利弊、指明存在哪些问题，并分析其产生的原因与危害性。
三、解决问题（怎么办？）提出本文论点和解决这些问题的途径、对策与建议等。
（一）论文——题目科学论文都有题目，不能“无题”。论文题目一般20字左右。题目大小应与内容符合，尽量不设副题，不用第1报、第2报之类。论文题目都用直叙口气，不用惊叹号或问号，也不能将科学论文题目写成广告语或新闻报道用语。
（二）论文——署名科学论文应该署真名和真实的工作单位。主要体现责任、成果归属并便于后人追踪研究。严格意义上的论文作者是指对选题、论证、查阅文献、方案设计、建立方法、实验操作、整理资料、归纳总结、撰写成文等全过程负责的人，应该是能解答论文的有关问题者。现在往往把参加工作的人全部列上，那就应该以贡献大小依次排列。论文署名应征得本人同意。学术指导人根据实际情况既可以列为论文作者，也可以一般致谢。行政领导人一般不署名。
（三）论文——引言 是论文引人入胜之言，很重要，要写好。一段好的论文引言常能使读者明白你这份工作的发展历程和在这一研究方向中的位置。要写出论文立题依据、基础、背景、研究目的。要复习必要的文献、写明问题的发展。文字要简练。
（四）论文——材料和方法 按规定如实写出实验对象、器材、动物和试剂及其规格，写出实验方法、指标、判断标准等，写出实验设计、分组、统计方法等。这些按杂志 对论文投稿规定办即可。
（五）论文——实验结果 应高度归纳，精心分析，合乎逻辑地铺述。应该去粗取精，去伪存真，但不能因不符合自己的意图而主观取舍，更不能弄虚作假。只有在技术不熟练或仪器不稳定时期所得的数据、在技术故障或操作错误时所得的数据和不符合实验条件时所得的数据才能废弃不用。而且必须在发现问题当时就在原始记录上注明原因，不能在总结处理时因不合常态而任意剔除。废弃这类数据时应将在同样条件下、同一时期的实验数据一并废弃，不能只废弃不合己意者。
（六）论文——讨论 是论文中比较重要，也是比较难写的一部分。应统观全局，抓住主要的有争议问题，从感性认识提高到理性认识进行论说。要对实验结果作出分析、推理，而不要重复叙述实验结果。应着重对国内外相关文献中的结果与观点作出讨论，表明自己的观点，尤其不应回避相对立的观点。 论文的讨论中可以提出假设，提出本题的发展设想，但分寸应该恰当，不能写成“科幻”或“畅想”。
（七）论文——结语或结论 论文的结语应写出明确可靠的结果，写出确凿的结论。论文的文字应简洁，可逐条写出。不要用“小结”之类含糊其辞的词。
（八）论文——参考义献 这是论文中很重要、也是存在问题较多的一部分。列出论文参考文献的目的是让读者了解论文研究命题的来龙去脉，便于查找，同时也是尊重前人劳动，对自己的工作有准确的定位。因此这里既有技术问题，也有科学道德问题。
（九）论文——致谢 论文的.指导者、技术协助者、提供特殊试剂或器材者、经费资助者和提出过重要建议者都属于致谢对象。论文致谢应该是真诚的、实在的，不要庸俗化。不要泛泛地致谢、不要只谢教授不谢旁人。写论文致谢前应征得被致谢者的同意，不能拉大旗作虎皮。
（十）论文——摘要或提要：以200字左右简要地概括论文全文。常放篇首。论文摘要需精心撰写，有吸引力。要让读者看了论文摘要就像看到了论文的缩影，或者看了论文摘要就想继续看论文的有关部分。此外，还应给出几个关键词，关键词应写出真正关键的学术词汇，不要硬凑一般性用词。
（一）研究思路：
1、以文献研究法为指导，通过建立健全有关的规章制度，完善学校对党员的评价。
2、通过开展党员贯彻落实学校“双主协调，共同发展”的教学理念示范性教学为主导的教学研究活动，进行新一轮教学思想大解放活动。
3、通过访问等形式向广大群众了解和征求意见，研究党支部的学校思想大解放中的推动作用。
（二）实施步骤：
分为3个阶段：
1、准备阶段
a、筹建课题研究主要成员小组，撰写课题申请报告；
b、撰写课题开题报告。
2、申报与立项阶段
a、正式申报课题，等待批准立项；
b、修改开题报告，确定细化研究内容与方向，召开开题会；
3、实施阶段
三、开题报告研究方法有哪些？
在研究思路中，最重要的就是研究方法了，所以这里整理了几个常用的研究方法，以供参考：
1、归纳方法与演绎方法
归纳就是从个别事实中概括出一般性的结论原理；演绎则是从一般性原理、概念引出个别结论。归纳是从个别到一般的方法；演绎是从一般到个别的方法。
门捷列夫使用归纳法，在人们认识大量个别元素的基础上，概括出了化学元素周期律。后来他又从元素周期律预言当时尚未发现的若干个元素的化学性质，使用的就是演绎法。
2、分析方法与综合方法
分析就是把客观对象的整体分为各个部分、方面、特征和因素而加以认识。它是把整体分为部分，把复杂的事物分解为简单的要素分别加以研究的一种思维方法。
分析是达到对事物本质认识的一个必经步骤和必要手段。分析的任务不仅仅是把整体分解为它的组成部分，而且更重要的是透过现象，抓住本质，通过偶然性把握必然性。
3、比较分析法
比较分析法又称类推或类比法。它是对事物或者问题进行区分，以认识其差别、特点和本质的一种辩证逻辑方法。在资料不多，还不足以进行归纳和演绎推理时，比较分析法更具有价值。康德说：“每当理智缺乏可靠论证的思路时，类比这个方法往往能指引我们前进。”
4、观察法
观察法是指研究者根据一定的研究目的、研究提纲或观察表，用自己的感官和辅助工具去直接观察被研究对象，从而获得资料的一种方法。科学的观察具有目的性和计划性、系统性和可重复性。
5、文献研究法
文献研究法是根据一定的研究目的或课题，通过调查文献来获得资料，从而全面地、正确地了解掌握所要研究问题的一种方法。文献研究法被广泛用于各种学科研究中。
好的研究思路一是要扣题，二是要开阔，三是要清晰。
所谓扣题，就是要紧紧地把握住课题题目，不偏离这个题目研究的方向，也不要超出这个范围。要准确地朝着研究目标达成的方向。整个思路具有合理性，不扩大化。
所谓开阔，就是指研究思路要涵盖研究的内容，体现各项研究内容的先后顺序，基本要达到一一对应关系。而且要结合实际写具体一点，不要太抽象。通过研究思路的表述，把研究目标和内容串起来。
所谓清晰，就是研究思路应该体现研究的过程性的逻辑关系，让看的人，特别是评审专家明明白白研究的基本路径。先做什么，取得什么结果以后，又再做什么等等，一步步把研究工作的基本过程讲清楚。
研究思路的撰写方法
按研究目标的指向，紧密围绕研究内容来写，用关联词将研究内容串联起来，务必做到不遗漏研究内容，不新添研究内容。
例如：一个常用的研究思路是：第一，在研究的前期进行哪个方面的理论研究和文献综述；第二，进行实证研究，调研什么并分析调研结果，建立事实依据。
第三，进入探索阶段，根据前面的调研结果，提出新的对策并不断在哪个范围的实践中修正完善；第四总结成果，用什么方法来检验并完善成果。
本文着重研究XXXXXXXXX，从XXXXX、XXXXXX两方面对XXXXXX分析为基础，提出5个假设命题，并通过样本选取与数据收集进行实证研究。按照以下思路构建全文，分为三部分共五章：第一章为绪论、第二章为文献综述、第三章为理论分析、第四章为实证分析、第五章为政策建议，其中三、四、五章是论文的核心内容。第一部分为一、二两章，是文章的理论基础：第一章主要概述……blablabla~~~第二部分包括第三、四两章，是文章的核心部分：第三章分析……blablabla~~~第三部分是文章的XXX部分……blablabla~~~